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01/02/2010, 17:08
Reçu de ________________________________________ __________
pour la garde de _______________________________ (nom de l'enfant)
la somme de ________________________________________ ______ $
pour la période du ___________________ au _____________________
Services fournis par __________________________ (lettres majuscules)
Adresse ________________________________________ ___________
Numéro d'assurance sociale ___________________________________
Signature _______________________________ Date ______________
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