Formulaire d’autorisation à administrer
un médicament et fiche de traitement
Nom du milieu de garde / logo

Nom de l’enfant :___________________________________
Date : ________________________________________ ___

À faire remplir par un parent ou un tuteur de l’enfant

Je, _____________________________________[nom du parent ou du tuteur],
autorise _________________________________[nom de la responsable],
à administrer le médicament suivant à ________________________[nom de l’enfant],
conformément aux directives précisées ci-dessous.

Signature du parent ou du tuteur : ________________________________________ ________________________
Nom du médicament : ________________________________________ __________________________________
________________________________________ ________________________________________ ____________
Quantité à administrer : ________________________________________ ________________________________
________________________________________ ________________________________________ ____________
Date(s) d’administration [au milieu de garde] : ________________________________________ ______________
________________________________________ ________________________________________ ____________
________________________________________ ________________________________________ ____________
________________________________________ ________________________________________ ____________
Heure(s) d’administration : ________________________________________ ______________________________
________________________________________ ________________________________________ ____________
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Nom, adresse et numéro de téléphone du milieu de garde