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02/03/2009, 15:43

FORMULAIRE D'AUTORISATION POUR LES GOUTTES NASALES SALINES
Les parents ne sont pas tenus de signer ce protocole. Toutefois, l’administration de gouttes nasales salines ne peut se faire sans une autorisation écrite des parents. Les parents peuvent, s'ils le désirent, limiter la période de validité de l'autorisation accordée en inscrivant la durée
dans l'espace prévu à cette fin.

J'autorise______________________________ __
(nom du centre de la petite enfance, de la personne reconnue à titre de
personne responsable d'un service de garde en milieu familial, de la
personne qui l'assiste conformément à la loi ou nom de la garderie selon
le cas).
à administrer, conformément au présent protocole, les gouttes nasales salines vendues sous le nom commercial suivant : ____________________________
Marque de commerce

____________________________
Nom et prénom de l’enfant

_____________________________
Durée de validité de l’autorisation

_____________________________
Signature du parent

__________________________
Date

« « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « «
FORMULAIRE D'AUTORISATION POUR LES CRÈMES SOLAIRES SANS PABA
Les parents ne sont pas tenus de signer ce protocole. Toutefois, l’administration de crèmes solaires sans PABA ne peut se faire sans une autorisation écrite des parents. Les parents peuvent s'ils le désirent, limiter la période de validité de l'autorisation accordée en inscrivant la durée dans l'espace prévu à cette fin.

J’autorise _____________________
(nom du centre de la petite enfance, de la personne reconnue à titre de
personne responsable d'un service de garde en milieu familial, de la
personne qui l'assiste conformément à la loi ou nom de la garderie selon
le cas)

à administrer, conformément au présent protocole, les crèmes solaires sans PABA vendues sous les noms commerciaux suivants :_________________________________
Marque de commerce

_______________________________
Nom et prénom de l’enfant

_______________________________
Durée de validité de l’autorisation

_______________________________
Signature du parent

____________________________
Date
FO-644 (2000-08)

	(#5)
alagarderie.com Invité Statut: Messages: n/a	02/03/2009, 15:43 FORMULAIRE D'AUTORISATION POUR LES GOUTTES NASALES SALINES Les parents ne sont pas tenus de signer ce protocole. Toutefois, l’administration de gouttes nasales salines ne peut se faire sans une autorisation écrite des parents. Les parents peuvent, s'ils le désirent, limiter la période de validité de l'autorisation accordée en inscrivant la durée dans l'espace prévu à cette fin. J'autorise______________________________ __ (nom du centre de la petite enfance, de la personne reconnue à titre de personne responsable d'un service de garde en milieu familial, de la personne qui l'assiste conformément à la loi ou nom de la garderie selon le cas). à administrer, conformément au présent protocole, les gouttes nasales salines vendues sous le nom commercial suivant : ____________________________ Marque de commerce ____________________________ Nom et prénom de l’enfant _____________________________ Durée de validité de l’autorisation _____________________________ Signature du parent __________________________ Date « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « FORMULAIRE D'AUTORISATION POUR LES CRÈMES SOLAIRES SANS PABA Les parents ne sont pas tenus de signer ce protocole. Toutefois, l’administration de crèmes solaires sans PABA ne peut se faire sans une autorisation écrite des parents. Les parents peuvent s'ils le désirent, limiter la période de validité de l'autorisation accordée en inscrivant la durée dans l'espace prévu à cette fin. J’autorise _____________________ (nom du centre de la petite enfance, de la personne reconnue à titre de personne responsable d'un service de garde en milieu familial, de la personne qui l'assiste conformément à la loi ou nom de la garderie selon le cas) à administrer, conformément au présent protocole, les crèmes solaires sans PABA vendues sous les noms commerciaux suivants :_________________________________ Marque de commerce _______________________________ Nom et prénom de l’enfant _______________________________ Durée de validité de l’autorisation _______________________________ Signature du parent ____________________________ Date FO-644 (2000-08)