FORMULAIRE D'AUTORISATION POUR L’ACÉTAMINOPHÈNE
Les parents ne sont pas tenus de signer ce protocole. Toutefois, en l'absence de protocole signé, aucun médicament ne peut être administré sans une autorisation écrite des parents et d'un membre du Collège des médecins du Québec. Les parents peuvent s'ils le désirent, limiter la période de validité de l'autorisation accordée en inscrivant la durée dans l'espace prévu à cette fin.

J’autorise______________________________ __
(nom du centre de la petite enfance, de la personne reconnue à titre de
personne responsable d'un service de garde en milieu familial, de la personne
qui l'assiste conformément à la loi ou nom de la garderie selon le cas).
à administrer, conformément au présent protocole, de l’acétaminophène vendu sous le nom commercial suivant : ____________________________________
Marque de commerce (présentation : gouttes, sirop ou comprimés et concentration)


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Nom et prénom de l’enfant
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Durée de validité de l’autorisation
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Signature du parent
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Date
FO-641 (2000-08)
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FORMULAIRE D'AUTORISATION POUR LES SOLUTIONS ORALES D'HYDRATATION
Les parents ne sont pas tenus de signer ce protocole. Toutefois, en l'absence de protocole signé, aucun médicament ne peut être administré sans une autorisation écrite des parents et d'un membre du Collège des médecins du Québec. Les parents peuvent, s'ils le désirent, limiter la période de validité de l'autorisation accordée en inscrivant la durée dans l'espace prévu à cette fin.

J'autorise______________________________ __
(nom du centre de la petite enfance, de la personne reconnue à titre de
personne responsable d'un service de garde en milieu familial, de la
personne qui l'assiste conformément à la loi ou nom de la garderie selon le
cas).

à administrer, conformément au présent protocole, la solution orale d’hydratation vendue sous le nom commercial suivant :___________________________
Marque de commerce


___________________________
Nom et prénom de l’enfant

___________________________
Durée de validité de l’autorisation

___________________________
Signature du parent

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Date