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casiopee30
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Par défaut 11/03/2011, 08:04

Fiche d’inscription

Ce document est confidentiel et est gardé sous clé par la R.S.G.

Nom de la responsable : ________________________________________ _______________
Adresse du service de garde : ________________________________________ ___________
________________________________________ ___________________________________
1) Identification de l’enfant :

Nom : ___________________________ Prénom : ______________________________
Date de naissance : ____________________ Sexe : _____________________________
Langue(s) parlée(s) : Français Anglais Autres : __________________________
Adresse : ________________________________________ ________________________
Téléphone à la maison : ________________________________________ ____________
Date d‘admission de l’enfant : ________________________________________ _______

2) Identification des parents ( ou tuteurs) :
MÈRE
Nom : ____________________________ Prénom : _____________________________
Lieu de travail et adresse : ________________________________________ __________
________________________________________ ________________________________
Téléphone au travail : _________________________________ poste : ______________
N.A.S. : ____________________________
PÈRE
Nom : ____________________________ Prénom : _____________________________
Lieu de travail et adresse : ________________________________________ __________
________________________________________ ________________________________
Téléphone au travail : _________________________________ poste : ______________
N.A.S. : ____________________________
3) Identification des personnes autorisées à venir chercher l’enfant au service de
garde :
Identifier les personnes qui viendront de façon régulière. Si une autre personne que celles mentionnées ci-dessous doit venir chercher l’enfant, vous devez avertir votre responsable.
Mère : Père :

S’il y avait des restrictions au niveau de la garde de l’enfant, une copie légale doit être remise à la R.S.G.M.F.
Autres personnes autorisées :
Nom Prénom Lien avec l’enfant Téléphone à la résidence
Nom Prénom Lien avec l’enfant Téléphone à la résidence
Nom Prénom Lien avec l’enfant Téléphone à la résidence
Nom Prénom Lien avec l’enfant Téléphone à la résidence
4) Identifier les personnes que la responsable peut contacter en cas d’urgence :
________________________________________ ________________________________
Nom Prénom Lien avec l’enfant Téléphone à la résidence
Nom Prénom Lien avec l’enfant Téléphone à la résidence
Nom Prénom Lien avec l’enfant Téléphone à la résidence
5) Fréquentation de l’enfant : Heure d’arrivée Heure de départ
Lundi___________________________________ _______
Mardi___________________________________ _______
Mercredi________________________________ __________
Jeudi___________________________________ _______
Vendredi________________________________ __________
Samedi ________________________________________ __
Dimanche ________________________________________ __
Habitude au dodo( doudou? suce, heure am et pm?)__________________________
Caractère de l'enfant:_______________________________ _____________________
Préférence dans les jeu?:___________________________________ ______________
L'enfant est-il propre? oui non
6) Santé de l’enfant :
a) État de santé de l’enfant :
Est-ce que l’enfant est en bonne santé ?
b) Dossier médical :
No. D’assurance maladie : _______________________________ Exp. : __________
Nom du médecin de l’enfant : ________________________________________ ____
Adresse : ________________________________________ _____________________
Nom de l’hôpital auquel il est attaché : _____________________________________
No. De dossier de l’enfant à l’hôpital : _____________________________________
c) Allergie(s) :
L’enfant a-t-il des allergies alimentaires ? _________________
Habitude alimentaire:____________________________ _______
Mange avec ou sans aide? précisez:_______________________________ __________
L’enfant a-t-il des allergies à certains médicaments ? ________________________________________ _____________________________
7) Autorisation en cas d’urgence :
Je, soussigné _______________________ autorise la responsable du service de garde en milieu familiale : ________________________________ à prendre les mesures nécessaires relativement à la santé et à la sécurité de mon enfant en cas d’urgence, avec les restrictions suivantes s’il y a lieu : ( note : les frais d’ambulance sont à la charge des parents).
Restrictions : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________
8) Maquillage facial :
Acceptez-vous que soit appliqué du maquillage facial sur votre enfant, que ce soit en pastel, en crayon ou en liquide ?
Oui Non
9) Autorisation pour les sorties :
Nous faisons parfois des sorties extérieures dans les rues avoisinantes avec les enfants, elles se font toujours sous la surveillance de la responsable de service de garde et en respectant les normes de sécurité réglementaire.
J’accepte que mon enfant participe aux sorties : Oui Non
10) Acceptez-vous que votre enfant soit photograpier par la RSG? oui non
Signature du parent ( ou tuteur) : ________________________________________ _
Date : ______________________

Voici ma fiche!
Je m'excuse, je l'ai condensé pour que ce sois moins gros mais me donne 4 pages!!
J'espère que ca va t'aider!
Bonne journée!


http://www.magarderie.com/garderie-m...ule-d-eau.html
Maman de 3 beaux garçons, Antoine 15 ans, Gabriel 5 ans et Nicolas 1 ans!!
   
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